大腸・肛門の病気について

 人工肛門を回避した直腸癌手術

埼玉医科大学国際医療センター 山口茂樹

 直腸がんの手術後には多くの患者さんが永久人工肛門となる時代がありました。現在では手術手技や器械の発達により多くの方に肛門温存手術が行えるようになってきましたが、それでも肛門の近くにがんが存在すると永久人工肛門になることがしばしばあります。最近では、肛門の筋肉の一部を切除して根治性を保ちつつ肛門を温存する手術が行われるようになってきました。この手術方法について説明します。


肛門構造とはたらき

 肛門は意識をしなくてもガスや便がもれることなく適度な緊張を保っています。これは肛門を閉める筋肉である肛門括約筋のはたらきによります。肛門括約筋は平滑筋からなる内括約筋と、横紋筋からなる外括約筋で構成されます。平滑筋は内臓系の筋肉であり意識がなくても自然に働く筋肉です。日常生活で便やガスもれを抑えているのは内括約筋のはたらきによると考えられています。一方横紋筋は骨格系の筋肉であり、自分の意識ではたらきます。便やガスを自分の意識でおさえることができるのは外括約筋のはたらきによります。


新しい肛門温存手術(括約筋間切除、図参照)

 長い間肛門の機能を維持するためには内括約筋と外括約筋のすべてが必要と考えられていました。しかし欧米から直腸がんとともに内括約筋を切除して肛門を温存する手術が報告され、術後の排便機能も比較的保たれることが報告されました。日本でもこの手術が徐々に普及し、現在いろいろな施設で行われるようになってきています。
 この手術にはふたつの問題点がありました。ひとつはがんに非常に近い肛門が温存されるので再発が増えるのではないか、もうひとつは排便機能の障害のために日常生活が脅かされるのではないかという点です。これらの点については我が国の大腸癌研究会でデータを集積、解析してともに悪化はないことがわかってきました。ただし排便の様子は手術前とは大きく変わってしまいます。排便回数の増加や下痢便の際に失禁の頻度が上がるなどの症状がでます。しかもこれは限られた専門施設での成績結果であり、どこの病院でも行われる標準治療とまでは至っていないのが現状です。
 
 がんの手術では取り残しのないよう十分切除して病気を治すことが第一優先です。この手術には高度な技術が必要であり、手術後の排便もかなり変わります。手術の際には主治医の先生とよく相談して手術の方法を決定する必要があります。

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