評議員申請書類について

必要用紙をダウンロードして申請してください。
提出書類はチェックリストをご確認ください。

西暦和暦早見表は＜こちら＞

申請書類

1）評議員申請書　（様式1）

2）評議員業績集（評議員選出に関する評価基準を参照）

〇 出席

1. 学術集会・地方会等の出席　（様式2-1）
2. 懇談会・研究会・懇親会の出席　（様式2-2）

〇 論文

1. Journal of the Anus, Rectum and Colon　（様式3-1）
2. 日本大腸肛門病学会雑誌に発表された論文　（様式3-2）
3. ISSN，ISBNに登録された雑誌または書籍に発表された論文　（様式3-3）

〇 学会発表

1. 日本大腸肛門病学会学術集会の発表　（様式4-1）
2. 国際学会での発表　（様式4-2）
3. 国内学会での発表　（様式4-3）
4. 地方会・支部例会・懇談会・研究会　（様式4-4）
5. 座長 司会 特別発言 講師 世話人　（様式5）

◎ 業績集計表　（様式6）

記入例　　チェックリスト　評議員選出に関する評価基準

記載方法について

様式3から様式5までは、用紙が不足する場合にはコピーをして使用し、用紙の右肩にある頁の箇所に、様式3の1枚目からの通し番号を記入する。様式の右端の欄には該当する業績の得点を、最下段には、その頁の合計得点を記入する。

1）論文
筆頭者･共著者として発表した大腸肛門病学に関する研究論文をすべて記載する。
その際、雑誌名･図書名、論文表題（雑誌の場合は巻、号、頁～頁, 図書の場合は出版社とその所在地），発行年月、筆頭著者･共著者の区分、を記載する。

2）学会発表
筆頭演者・共同演者として発表した 大腸肛門病学に関する発表をすべて記載する。
その際、学会名（総会、回数、発表年月、開催地名）、演題名、筆頭演者･共同演者の区分、を記載する。

3）司会・座長(含む特別発言)
① 本学会学術集会における司会・座長・特別発言を記載する。その際、学術集会の回数、開催地名、年月を記載する。
② 本学会教育セミナーにおける講師・司会を記載する。その際、教育セミナーの回数、開催地名、年月を記載する。

4）業績を証明するコピーの提出
① 学会等への出席の証明として、国内の学会等では参加証のコピーを、国際学会では出席証明書のコピーを提出する。
＊参加証コピーに、学会名、開催日時、氏名のすべての記載がない場合は、評価されない。
＊様式2に記入した業績の順番にコピーの右肩に通し番号をつける。

その番号は、様式2に記入した該当する業績の「コピー番号」に一致させる。

② 業績の証明
＊自分の名前に朱色のアンダーラインをつけ、様式3から様式5までに記入した業績の順番に，コピーの右肩に通し番号をつける。
その番号は、様式3から様式5に記入した該当する業績の「コピー番号」に一致させる。

1）論文
　掲載雑誌名（書籍名）、著者名、頁、発表年がすべて確認できる頁および本文1頁目
2）学会等発表
　学会等の名称、日時、開催場所、演題名、発表者名の確認できる頁及び本文1頁目
3）座長・司会・特別発言、講師、世話人等
　学会等の名称、日時、開催場所、氏名などが確認できる抄録、テキスト、プログラム等

注意事項

＊業績が正しく記載されていない場合は評価されない。 例）同じ業績を重複して記載した場合等
＊掲載・発表予定や印刷中の論文は業績として認めない。
＊業績を証明するコピーがない場合は評価されない。
＊業績を証明するコピーは掲載雑誌名 (書籍名)、著者名、頁、発表年のすべての記載を確認する。
いずれか不足の場合は，業績として評価されない。

提出書類

1. 評議員申請書　　　　　1部
2. 評議員申請業績集　　　1部
3. 業績を証明するコピー　1部
4. 業績集計表　　　　　　1部
5. 申請書受領通知用はがき 1通 （はがきの表に 申請者の住所・氏名を明記する）（＊）
6. 申請書類返却用　　　　1通（＊）（＊）

（＊）ご自身で郵便はがきをご用意ください

（＊）（＊）審査終了後に書類を返却するため，封筒（切手貼付）もしくは宅急便伝票（着払い）をご用意いただき，書類返却先を明記すること

送付先

提出書類は，下記宛に 配達記録の残る送付手段（書留郵便，宅配便等）で送付する。

〒108-0074 東京都港区高輪 3-20-9
一般社団法人日本大腸肛門病学会 評議員資格検討委員会
TEL 03-6277-2340