所沢肛門病院　栗原浩幸

はじめに

肛門にはいろいろな病気がありますが，化膿する病気の代表的なものが肛門周囲膿瘍や痔瘻です．

1．肛門周囲膿瘍・痔瘻とは？

肛門周囲膿瘍とは，肛門管内の小さな穴などから細菌が入って肛門・直腸周囲が化膿するものです（図1A, B）．膿が自然に出たり，切開・排膿されると，後に膿の通り道が残ります．この管（くだ）やしこりになったものが痔瘻です（図2）．
痔瘻の原因となる穴を原発口，感染を持続させるもとになる部位を原発巣，皮膚開口部を二次口と呼びます（図3，4）．皮膚に開口部を持たない痔瘻も少なくありません．
8割くらいは低位筋間痔瘻といわれる肛門周囲の浅いところを通る管ですが，坐骨直腸窩痔瘻という複雑なものもあります．

2．原因

一般の肛門周囲膿瘍は，肛門と腸の境目にある肛門陰窩という部分に開いている肛門腺に，下痢便などが入ってしまい化膿することによって発症するものです．下痢が続くと発症しやすいので，下痢しないような生活指導が必要です．
それ以外にも裂肛から生ずるもの，Crohn病に合併するもの（図5），結核， HIV感染，膿皮症などが関与するものもあります．

3．症状

肛門周囲膿瘍になると痛んだり発熱したりしますが，痔瘻は通常痛くはなく，しこりを触れたり，分泌物が出たり，かゆみを感じるなどが症状です．痔瘻が再び化膿して肛門周囲膿瘍になり痛むこともあります。

4．診断

肛門周囲膿瘍の存在部位が浅いものは，目で見て発赤や腫脹を確認し，指で触って膨らみや痛みを知ることによって診断します．深いものについては，目で見てもわからないことが多く，指で触って診断しますが，肛門専門医でないと判断がつかないような例もあります．大きな病院に行きCT検査や超音波検査でやっと診断がつく場合もあります．肛門が痛くて発熱のある場合には，肛門専門医に受診することをお勧めします．
　痔瘻は目で見て指で触って診断するのが一般的です．肛門周囲にできた二次口を確認し，管の走行を指で確認するのです．複雑な痔瘻についてはその広がりを知るためにMRI検査を行う場合もあります．

 5．治療

肛門周囲膿瘍の治療の原則は切開・排膿です．診断がつけば，基礎疾患，抗血栓薬の使用の有無にかかわらず，速やかに切開・排膿を行います．膿瘍の存在部位が浅いものは局所麻酔下で切開しますが，深いものは腰椎麻酔（ただし抗血栓薬を用いているものは禁忌）などで行います．皮下に広範囲に広がったものや全身的な合併症をもつ場合，切開だけでは症状の改善が長引くと予想される場合には抗菌薬を投与します．
痔瘻の自然治癒はまれで，基本的には手術が行われます．痔瘻の型により，根治性と機能温存を考慮した手術が行われます．手術によって機能障害をきたす可能性のある複雑痔瘻については，専門施設での治療をお勧めします．

図1A．肛門周囲膿瘍．7時方向に発赤・腫脹している病変を認める（写真左が12時方向）．

図1B. 図1A症例の切開・排膿．局所麻酔下に切開すると黄色い膿が流出する．

図2．痔瘻の瘻管．手術時に周囲組織から剥離した痔瘻の瘻管．白い索状物で硬く触れる．

図3．低位筋間痔瘻の模式図．痔瘻の原因となる穴を原発口，感染を持続させるもとになる部位を原発巣，皮膚開口部を二次口と呼ぶ．

図4．痔瘻の二次口．2時方向に2つの痔瘻の二次口が見える（写真上が12時方向）．

図5．クローン病の痔瘻．多発する二次口や皮垂を認める（写真上が12時方向）．